MOKORA-SEHAT

Pendaftaran Antar
Jemput Pasien

Isi formulir berikut untuk mengajukan permintaan layanan transportasi kesehatan. Tim kami akan segera memproses permintaan Anda.

Data Pasien

Lokasi & Kondisi

Konfirmasi

Jenis Permintaan

Pilih tipe layanan yang dibutuhkan

🚑

Jemput Pasien Ambil pasien dari lokasi

🏠

Antar Pulang Antarkan pasien ke rumah

Data Pasien

Informasi identitas pasien yang akan dijemput

Nama Lengkap Pasien *

Nama lengkap wajib diisi (minimal 3 karakter)

NIK (KTP) *

No. Rekam Medis

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Jenis kelamin wajib dipilih

Kontak Penanggung Jawab

Akan menerima notifikasi WhatsApp & email

Nama *

No. WhatsApp *

Format nomor WhatsApp tidak valid

Lokasi Penjemputan

Masukkan alamat lengkap atau tandai di peta

Lokasi Tujuan

Rumah sakit, Puskesmas, atau alamat tujuan

Kondisi Pasien

Informasi kondisi saat ini untuk persiapan petugas

Kondisi Umum

🟢 Baik

🟡 Sedang

🔴 Kritis

Keluhan / Gejala, Catatan Tambahan*

0 / 500

Ringkasan Permintaan

Periksa kembali data sebelum mengirim

Detail Permintaan

Jenis Layanan

—

Kondisi Pasien

—

Nama Pasien

—

NIK

—

Jenis Kelamin

—

Tanggal Lahir

—

Nama (Keluarga/Wali)

—

No. WhatsApp (Keluarga/Wali)

—

📍 Alamat Jemput

—

🏥 Alamat Tujuan

—

📝 Keluhan, Gejala / Catatan Tambahan

—

Saya menyatakan bahwa data yang diisi adalah benar dan akurat, dan menyetujui pemrosesan data ini untuk keperluan layanan ambulans Dinas Kesehatan Kabupaten Morowali.

Kembali Langkah 1 dari 3

Pendaftaran AntarJemput Pasien

Pendaftaran Antar
Jemput Pasien